Nommer 134
Op heden den zevenden Augustus
achttien honderd zeven en zestig, verschenen voor ons
Jan Berend Bolks
Ambtenaar van de Burgelijken Stand der Gemeente Ambt Hardenberg, Derk Meijerink oud een en veertig jaren en Albert van den Berg oud vier en twintig jaren beide landbouwers wonende te Baalder in die gemeente
dewelke ons hebben aangegeven, dat Albert Roelofs oud veertig jaren landbouwer geboren te Gramsbergen wonende te Baalder voorzegd zoon van Jan Roelofs overleden, zijnde aan comparanten de naam en voornaam van de moeder der overledenden doch mede overleden, echtgenoot van Geertien Geugies
op den vijfden dezer maand, des namiddags te vier ure, in het huis staande te Baalder is overleden
Vanwelke aangave wij deze akte hebben opgemaakt, die, na gedane voorlezing, is geteekend door ons en de comparanten
D Meijerink JB Bolks
A v D Berg